Статья длинная, поэтому давайте сначала я в нескольких предложениях расскажу, что в ней и чем она может быть вам полезна. И вы сразу сможете решить, стоит ли вам тратить время и читать или нет.
Итак, о чём эта статья?
Она о том, что надо и что не надо делать, если у вас булимия. Информация по каждому этапу лечения булимии основана на современных зарубежных и отечественных клинических рекомендациях и мнениях экспертов в области расстройств пищевого поведения. Поэтому никакой отсебятины, «народных методов», «просто полюби себя», таблеток для похудения и пр.
Чем статья может быть полезна?
Во-первых, если вы по каким-то причинам совсем не можете обратиться за профессиональной помощью, но хотите как-то помочь себе сами, статья сориентирует в том, с чего стоит начать. Потому что некоторые шаги можно проделать самостоятельно. Хотя вылечить булимию полностью самим удаётся крайне редко.
Во-вторых, если вы обратитесь за помощью к специалисту, то, используя данные пять советов, сможете сверять, ту ли помощь в принципе предлагает вам специалист. Потому что психологов, психотерапевтов, психиатров много, но далеко не все они в курсе современных подходов к лечению расстройств пищевого поведения. И если, например, на первой же консультации специалист предложит вам работать с исцелением Внутреннего Ребёнка, ранними детскими отношениями, учиться выстраивать границы и т.п., то вы сразу сможете понять, что это навряд ли поможет вам именно в лечении булимии. И сможете найти другого специалиста, сэкономив тем самым немало времени и денег.
В-третьих, если вы попадёте к специалисту, который «в теме», то данное руководство поможет вам заранее подготовиться к тому, что вас может ожидать. А это повысит ваше доверие к специалисту и терапии, а значит, и вся работа сможет стать более эффективной.
И, наконец, скажу, кто я такой, чтобы вы мне доверяли?
Меня зовут Леонов Сергей, я психолог с опытом работы более 14 лет. Большую часть этого времени я специализируюсь на помощи людям с расстройствами пищевого поведения и искажённым восприятием своего тела. «Специализируюсь» — значит, что помимо базового 6-летнего высшего психологического образования и 3-хлетней специализации по одному из направлений психотерапии, я так же учился и учусь у более опытных экспертов (в т.ч. зарубежных) именно по психотерапии расстройств пищевого поведения; прохожу личную психотерапию; супервизируюсь у более опытных коллег, так же работающих с РПП; читаю соответствующую литературу на русском и английском; слежу за современными рекомендациями и исследованиями в этой области.
Думаю, этой информации достаточно, чтобы вы решили, нужно ли вам читать всю статью о том, что делать при булимии, или лучше потратить время на что-то ещё!
Совет № 1.
ДИАГНОСТИКА: а точно ли это булимия?
Для начала важно понять, а действительно ли у вас булимия? Потому дальнейшие шаги и вся стратегия помощи будет сильно зависеть от того, имеется ли у вас это расстройство или это какое-то совсем другое, пусть и похожее, заболевание.
Официально и максимально точно поставить диагноз булимии может только врач-психиатр.
Однако критерии этого расстройства, которые используют для диагностики те же психиатры и специалисты в области РПП, не являются секретом. Поэтому в первом приближении можно использовать их для самодиагностики.
Итак, вот эти критерии булимии:
1. Повторяющиеся приступы переедания. Которые, в свою очередь, характеризуется двумя пунктами:
— количество еды за определённый промежуток времени (например, 4 часа) значительно выше, чем то, которое бы смогли съесть другие за тот же промежуток времени и при тех же самых условиях.
— субъективное чувство потери контроля во время приступа переедания
2. Периодическое неприемлемое компенсаторное поведение, нацеленное на предотвращение увеличения веса: вызывание у себя рвоты, злоупотребление слабительными, диуретиками или другими препаратами, голодание или чрезмерные физические нагрузки.
3. Переедания и компенсаторное поведение проявляются, в среднем, хотя бы один раз в неделю на протяжении трех месяцев.
4. Самооценка сильно зависит от фигуры и веса тела.
5. Нарушение отсутствует исключительно во время проявления нервной анорексии.
Для постановки диагноза нужно иметь все 5 признаков булимии.
Трансдиагностический подход к РПП.
С другой стороны бывает так, какой-то из критериев не соответствует, но большинство – соответствует. Что тогда?
Тогда можно использовать так называемый трансдиагностический подход для РПП (авторы C. Fairburn, G.Waller, R.Murphy, Z.Cooper и др.).
Он исходит из того, что почти 60% всех случаев расстройств пищевого поведения – неспецифические, то есть такие, для которых невозможно поставить ни один из формальных диагнозов. При этом есть ключевые признаки любого РПП, отделяющие его от других психических расстройств.
Что это за признаки:
Сверхоценность идей, связанных с идеальным весом и формой тела. Или, говоря совсем просто, — недовольство тем, как выглядит моё тело.
Исходя из первого пункта – постоянные нарушения пищевых привычек и пищевого поведения, как попытка повлиять на это самое тело и его внешность (в частности, вес).
Нарушение соматического, психического здоровья и социального функционирования.
Нарушения поведения не являются следствием другого соматического или психического заболевания.
Поэтому чтобы понять, есть ли у вас РПП в принципе, и возможно, булимия, в частности, можно спросить себя:
— беспокоит ли меня на регулярной основе то, как я выгляжу, сколько вешу, каких объёмов моё тело?
— пытаюсь ли я устранить это беспокойство и повлиять на тело с помощью коррекции питания и сопутствующих действий (например, рвоты, чрезмерных нагрузок и т.п.)
— есть ли негативные последствия этих моих действий для моего физического, эмоционального самочувствия или отношений с людьми?
Если на 3 эти вопроса ответ «Да», то с большой вероятностью можно заподозрить у вас расстройство пищевого поведения и, возможно, именно булимию. И тогда дальше можно искать ответ на вопрос, что делать в этом случае.
Если вопрос «Нет» хотя бы на один из этих вопросов, то есть вероятность, что у вас не РПП, а что-то другое.
А что может быть похоже на булимию, но при этом быть совсем не булимией?
Давайте про это немного поговорим.
Какие нарушения похожи на булимию, но при этом совсем ею не являются?
Некоторые неврологические заболевания, в частности, синдром Клейне — Левина. Это довольно редкое заболевание, при котором помимо других характерных специфических признаках, примерно в 75% случае появляется неконтролируемое поглощение пищи. Но в данном случае никаких идей относительно недовольства тела и специальных попыток скорректировать питание наблюдаться не будет.
Клиническая депрессия с нетипичными особенностями. Переедание нередко встречается при клинической депрессии с нетипичными особенностями, но люди с этим расстройством не проявляют неприемлемого компенсирующего поведения, характерного для нервной булимии. Если проявляются критерии обоих отклонений, они должны быть диагностированы совместно.
Пограничное расстройство личности. Переедание входит в критерии импульсивного поведения, что является частью определения пограничного расстройства личности. Если проявляются критерии обоих отклонений, они должны быть диагностированы совместно.
Некоторые эндокринные нарушения, в частности, гипертиреоз. При котором наблюдается повышенный аппетит (в т.ч. иногда переедания) без чувства насыщения. Но при этом вес снижается, нет озабоченности прибавкой в весе и попыток ограничить себя для этого в питании.
Предменструальная гиперфагия. Как часть предменструального синдрома у женщин. Может проявляться в резком повышении аппетита, длящемся обычно несколько дней. Но это состояние чётко привязано к менструальному циклу, кратковременно и обычно не связано с идеями о недовольстве телом.
Нарушения в деятельности желудочно-кишечного тракта. В частности, в некоторых случаях при гастрите может существенно усиливаться чувство голода, либо человек может пытаться неосознанно «заесть» физическую боль в желудке. В этих случаях природа перееданий сугубо физиологическая и требует лечения основного заболевания.
Психогенная рвота. Возникает как реакция на кратковременный или хронический эмоциональный стресс. В отличие от булимии, не сопровождается мотивацией не набрать вес. Чаще всего отсутствуют регулярные переедания и недовольство внешностью.
Безусловно, этот список не полный. Поэтому если у вас отсутствует какой-то из основных критериев булимии, то имеет смысл обратиться к специалисту за диагностикой. Поскольку если это на самом деле не булимия, то и лечение должно быть соответствующим.
Совет № 2.
РИСКИ: когда действовать надо немедленно?
Если на предыдущем шаге вы сами или совместно со специалистом пришли к пониманию, что у вас именно булимия, то далее очень важно правильно оценить имеющиеся риски для здоровья.
Для начала давайте разберёмся, какие риски для физического здоровья в принципе несёт с собой булимия.
1. Нестабильный менструальный цикл или аменорея у женщин.
Чаще всего это нарушение встречается при анорексии. Однако при булимии тоже может иметь место. Пока до конца неизвестно, являются ли такие нарушения следствием скачков веса, дефицита витаминов и микроэлементов в организме или психологического стресса.
2. Нарушения водно-солевого баланса.
Они возникают в результате компенсаторного поведения (а именно – рвоты) и представляют очень серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни.
3. Возникновение зависимости от употребления слабительных средств.
Если для очищения используются слабительные (это встречается реже, чем вызывание рвоты), то со временем кишечник может «разучиться» справляться со своей работой сам. И поход в туалет без предварительной порции слабительного становится уже невозможен.
4. Ухудшение качества и/или потеря зубной эмали.
Поскольку при вызывании рвоты, в область пищевода и ротовую полость попадает желудочный сок (и соляная кислота, в нём содержащаяся), то со временем зубная эмаль может портиться, чаще возникать кариес и другие стоматологические проблемы.
5. Изъязвление слизистой пищевода.
Опять же из-за действия соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке. Это нарушение в свою очередь в некоторых редких случаях может стать триггером для развития рака пищевода.
6. Повышена вероятность появления ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).
Основными симптомами чаще всего являются изжога, отрыжка, трудности при глотании, болезненные ощущения за грудиной и др.
Безусловно, могут встречаться и другие осложнения, в том числе, в работе тех органов и систем, у которых ранее уже были диагностированы какие-либо нарушения.
Как оценить данные риски для здоровья при булимии?
Пытаясь понять, что делать, если у вас булимия, важно помнить, что точную и объективную оценку рисков может дать только врач!
Однако предварительно вы можете оценить уровень угрозы своему здоровью, сдав ряд важных анализов и пройдя некоторые обследования.
В клинических рекомендациях по лечению расстройств пищевого поведения Американской психиатрической ассоциации приводится следующий список таких анализов и обследований (перевод на русский язык — интернет-портала «Психиатрия & Нейронауки» и Клиника психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург):
При обращении к врачу могут быть назначены дополнительные обследования.
Когда требуется скорая медицинская помощь / госпитализация?
Согласно тем же клиническим рекомендациям, показаниями к неотложной помощи при булимии для взрослых будут:
— Снижение веса на 15% от индивидуально рассчитанной нормы или индекс массы тела менее 16, а также быстрое снижение веса (не менее 1 кг. в неделю, а для людей с изначально низким весом – не менее 0,5 кг. в неделю)
— Пульс менее 40 уд. в мин.
— Давление менее 90/60 mm Hg
— Глюкоза менее 60 mg/dL или 4 ммол/л
— Калий менее 3 mEq/L или 3 ммоль/л
— Дисбаланс электролитов
— Температура <36.1°С
— Обезвоживание
— Повреждение печени, почек или сердечно-сосудистой системы, требующее незамедлительного лечения.
— Плохо контролируемый диабет
— Намерение совершить суицид, план суицида или другие признаки, указывающие на риск суицида
— Слабое стремление к выздоровлению
— Любое психиатрическое расстройство, требующее лечения в стационаре
— Злоупотребление психоактивными веществами
— Необходимость в наблюдении во время приема пищи, после еды и во время посещения туалета
— Постоянная или кровавая рвота
— Наличие дополнительных факторов стресса, влияющих на пищевое поведение (e.g. вирусные заболевания,
психосоциальный стресс или неадекватная бытовая ситуация)
— Приближение веса к тому уровню, при котором ранее возникло медицински нестабильное состояние
— Тяжелые симптомы булимии, с которыми нельзя справиться вне стационара
ВАЖНО!
Если вы проводите диагностику данных рисков самостоятельно, то даже при обнаружении одного из них настоятельно рекомендуется обратиться к врачу для консультации по поводу обследования и возможного помещения в стационар!
Помните, что при булимии есть не только угроза здоровью, но и жизни!
Поэтому в некоторых случаях вопрос о том, что делать при булимии, может быть решён только в условиях медицинского стационара.
Совет № 3.
ПОМОЩЬ: какой вид помощи нужен именно мне?
После прохождения предыдущих шагов важно правильно выбрать соответствующий вид помощи. Повторюсь, что сделать это грамотно и профессионально может только специалист. Самостоятельно это можно сделать лишь примерно.
Первый вид помощи при булимии — самопомощь.
Может быть актуален и эффективен в небольшом проценте случаев, когда одновременно выполняются все условия:
— отсутствуют отклонения в анализах и обследованиях, указанных в совете № 3
— отсутствуют другие показания для госпитализации, указанные там же
— частота приступов переедания и вызывания рвоты реже указанной в критериях булимии
— длительность расстройства небольшая (в пределах нескольких месяцев).
В таком случае могут помочь:
— специализированная литература по РПП (особенно та, что написана для пациентов). В частности, можете посмотреть вот здесь
— видеоматериалы специалистов, работающих в сфере РПП. В частности, некоторые есть в этом плейлисте
— информирование близких о вашем расстройстве и просьба о помощи и поддержке.
Второй вид помощи при булимии –психотерапия.
Может быть актуальна и эффективна в довольно большом проценте случаев, когда одновременно выполняются несколько условия:
— отсутствуют показания для госпитализации, указанные в совете № 3
— присутствуют все критерии булимии / или все признаки в рамках трансдиагностического подхода к РПП
— длительность расстройства от года и более
— самопомощь не дала никакого эффекта в снижении симптомов
В таком случае могут помочь:
— работа по восстановлению питания под наблюдением специалиста
— восстановление спокойного отношения к своей внешности и весу
— обучения навыкам эмоциональной регуляции
— при необходимости – помощь в решении сложностей в межличностных взаимоотношениях
ВАЖНО!
В некоторых случаях избавиться от булимии с помощью только одной психотерапии (вне зависимости от её длительности) может быть невозможно!
Поэтому очень важно на начальном этапе правильно оценить необходимость фармакологической помощи и, возможно, стационарного лечения.
Третий вид помощи при булимии –психотерапия вместе с фармакотерапией амбулаторно.
Может быть актуальна и эффективна в довольно большом проценте случаев, когда помимо условий для психотерапии дополнительно присутствуют ещё несколько:
— тяжесть или частота приступов вызывают сильные чувства, с которыми человек не может справиться без лекарственных препаратов
— наличие сопутствующих психических расстройств, требующих медикаментозного лечения (клиническая депрессия средней и тяжёлой степени, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и др.)
— наличие отклонений в указанных в совете № 3 анализах и обследованиях, не требующих госпитализации, но требующих медикаментозной коррекции в домашних условиях
В таком случае могут помочь кроме указанных для психотерапии пунктов:
— консультация врача-психиатра и при необходимости — назначение психотропных препаратов (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты и другие группы).
— консультация врача-терапевта по результатам анализов и обследований и при необходимости – назначение лекарственной терапии
— консультация врача узкого профиля (гастроэнтеролог, эндокринолог, диетолог, кардиолог и др.) по результатам анализов и обследований и при необходимости – назначение лекарственной терапии
— периодические повторные консультации указанных специалистов и корректировка медикаментозного лечения.
Важно понимать, что в некоторых случаях вылечить булимию без медикаментозного лечения невозможно!
Четвёртый вид помощи при булимии –психотерапия вместе с фармакотерапией в условиях помещения в стационар.
Может быть актуальна и эффективна в меньшем проценте случаев, когда помимо условий для психотерапии и фармакотерапии амбулаторно дополнительно присутствует хотя бы один (тем более – несколько) критерий для госпитализации, указанных в совете № 3.
В таком случае могут помочь кроме указанных для психотерапии и фармакотерапии амбулаторно пунктов:
— при необходимости парентеральное питание (минуя желудочно-кишечный тракт)
— постоянных контроль состояния со стороны нескольких специалистов
— помещение в реанимацию при угрозе для жизни
— групповая психотерапия, обычно трудно доступная в амбулаторных условиях
ВАЖНО!
Принять объективное решение о необходимости госпитализации может только врач!
Кроме всего прочего так же важно помнить, что риск рецидивов РПП после стационара довольно высокий, если не проводить последующую реабилитацию и индивидуальную (иногда – семейную) психотерапию.
Совет № 4.
ПИТАНИЕ: что делать для восстановления питания при булимии?
Ключевой акцент на первом этапе терапии расстройств пищевого поведения ставится на восстановлении нормального полноценного питания.
Почему?
Во-первых, потому что это позволяет быстро снизить риски для здоровья и жизни, особенно в тяжёлых случаях РПП.
Во-вторых, восстановление питания почти всегда ведёт к улучшению физического и эмоционального самочувствия.
В-третьих, лучшее самочувствие делает психику более стабильной и восприимчивой к последующей психотерапии.
И, в-четвёртых, когда человек видит, что у него уже что-то стало получаться, это повышает мотивацию для дальнейшей работы, в частности, для проработки психологических причин РПП.
Поэтому искать ответ на вопрос, что же делать при булимии, нужно не с поиска психологических причин, не с детства, не с обучения навыкам эмоциональной регуляции и т.п., а именно с восстановления нормального полноценного питания.
«План питания» Марши Херрин.
Большинство моих коллег, как в России, так и зарубежном, в восстановлении питания при расстройствах пищевого поведения опираются на так называемый план питания, разработанный Маршой Херрин и подтверждённый многими научными исследованиями.
Марша Херрин — основательница Программы профилактики, обучения и лечения расстройств пищевого поведения в Дартмутском колледже, является научным сотрудником Академии расстройств пищевого поведения США (AED), получила степень магистра общественного здравоохранения в Университете Калифорнии в Беркли и степень доктора наук в области нутрициологии в Колумбийском университете.
Ведёт частную практику, специализируется на помощи детям и взрослым с проблемами веса и расстройствами пищевого поведения. Автор книг «Нутрициологическое консультирование в лечении расстройств пищевого поведения» (подробное руководство по лечению для специалистов) и «Руководство для родителей по расстройствам пищевого поведения» (все, что нужно знать родителям о профилактике и лечении расстройств пищевого поведения). Марша известна разработкой специальной восстановительной системы питания при расстройствах пищевого поведения «План питания по правилу 3», которая признана наиболее эффективной при лечении РПП и распространена в клиниках США и Западной Европы. Согласно разработанной системе, с одной стороны, четкая структура плана питания помогает пациентам снизить тревогу в отношении еды, преодолеть приступы переедания и восстановить вес, стабилизировав его, с другой – гибкость системы позволяет помочь пациентам обучиться питаться разнообразно, без ограничений.
Базовые принципы плана восстановления питания при булимии и других расстройствах пищевого поведения:
Регулярные полноценные основные приёмы пищи (завтрак, обед и ужин).
Это такие приёмы пищи, которые сочетают в себе, в первую очередь, сложные углеводы, белки и жиры. Поскольку каждый из этих макроэлементов играет важную роль в метаболизме. И исключение или ограничение в количестве какой-то из этих категорий чреваты последствиями для пищевого поведения.
Так, если человек исключает белок (мясо, рыба, птица, яйца и пр.), у него может возникать дефицит мышечной массы вплоть до дистрофии, слабость, перманентное чувство голода (поскольку именно белки дают самую долгую сытость).
Если человек исключает или ограничивает сложные углеводы (макароны, картофель, рис и пр.), то его может начать тянуть на сладкое (простые углеводы) в большом количестве. Поскольку углеводы – самый простой и доступный источник энергии для нашего тела, а для клеток нервной системы – и самый основной.
Если человек исключает или сильно ограничивает жиры (масло, майонез, орехи, сметана и пр.), то у него может ухудшаться состояние кожных покровов, волос, ногтей, а так же возникать ощущение однообразия в еде. Поскольку жиры дают субъективное чувство насыщение (не объективное!) и разнообразие вкусов.
Кроме того желательно включать в основные приёмы пищи овощи или фрукты, а так же кальцесодержащие продукты (творог, молоко и пр.).
При этом ни количество, ни конкретный набор продуктов, ни калорийность, ни какие бы то ни было другие параметры этих приёмов пищи не регламентированы. Именно поэтому данный план питания – не диета, а полноценное питание, ведущие к восстановлению пищевого поведения.
Регулярные перекусы.
Это, как правило, небольшие по количеству приёмы пищи, основная задача которых – не допустить накопление голода между основными приёмами пищи. В зависимости от вашего расписания, состава и количества основных приёмов пищи, перекусов может быть обычно от 1 до 3.
Например, если вы позавтракали в 8 утра, а обед у вас обычно в 14 часов дня, то чтобы вы ни позавтракали, — вам не хватит этой еды на 6 часов до обеда. А значит, если вы не сделаете перекус, то будете накапливать голод. А накопление голода – один из основных факторов переедания, ведущий к нарушению пищевого поведения. Поэтому сделать часов в 12 перекус – вполне нормально и естественно.
Состав перекусов может быть самым разным, никаких строгих рекомендаций и нормативов здесь нет.
Регулярная «еда для удовольствия».
Это такая еда, которая не выполняет важных физиологических функций (в отличие от основных приёмов пищи и перекусов), но при этом играет очень важную психологическую роль. А именно – позволяет осуществлять профилактику срывов, когда человек себя ограничивает в такого рода еде, а затем срывается.
В эту категорию у каждого попадают свои конкретные продукты, но объединяет их несколько признаков:
— это либо простые углеводы, либо простые углеводы + жиры
— дают низкую насыщаемость (поэтому не подходят для полноценного утоления голода)
— вызывают яркие вкусовые ощущения
— субъективно воспринимаются как очень вкусные
Исключение или сильное ограничение этой категории продуктов ведёт почти в 100% случаев к пищевым срывам, росту напряжения, последующему чувству стыда и вины, и очередным попыткам себя ещё больше ограничить в этой еде.
Именно поэтому для нормализации пищевого поведения так важно не просто не исключать эти продукты, а позволять их себе ежедневно.
Но при этом – сразу после основных приёмов пищи, а не в качестве отдельных приёмов.
ВАЖНО!
Я описал лишь основные идеи плана питания. При этом в каждом конкретном случае важно обсуждать с человеком, как он понимает этот план, рассказывать про нюансы, отвечать на вопросы и помогать постепенно внедрять этот план. А также поддерживать в преодолении трудностей, возникающих в процессе внедрения такого плана. А трудности могут возникать, и это вполне естественно.
Поэтому роль специалиста в грамотном разъяснении такого плана и помощи в его реализации – очень важна.
То, что описано здесь может не подойти вам, если вы самостоятельно попробуете начать внедрять эти рекомендации без консультации специалиста.
Снятие ограничений.
Чтобы понять, что вам делать если у вас булимия, важно, кроме плана питания, понять и то, как перестать себя ограничивать в чём бы то ни было.
Поскольку до тех пор, пока у вас сохраняются какие-либо жёсткие ограничения в питании, восстановить пищевое поведение будет затруднительно.
Какие могут быть ограничения?
На самом деле самые разные.
Вот лишь некоторые примеры.
Ограничения:
— по количеству калорий в сутки (например, не более 1200 ккал)
— по количеству белков, жиров или углеводов (например, безуглеводная диета)
— по конкретным продуктам (в том числе, полное исключение из рациона)
— по времени приёмов пищи (например, не есть после 18:00)
— по интервалам между едой (например, популярное сейчас интервальное голодание)
— по объёму порции, съедаемой за раз (например, не более 2 ладошек)
— по времени суток, когда можно употреблять ту или иную еду (например, сладкое – только утром, но ни в коем случае не вечером)
А так же многие-многие другие варианты.
В процессе восстановления питания очень важно выявить существующие ограничения (а именно – убеждения, которые заставляют вас что-то ограничивать), исследовать их на предмет рациональности и, при необходимости, — постепенно начать от них освобождаться.
Помощь семьи в восстановлении питания при булимии.
Близкие люди, с которыми живёт человек с булимией, могут оказать огромную помощь в восстановлении его питания.
Особенно это касается семей, где есть подростки с расстройством пищевого поведения.
На сегодняшний день именно для работы с подростками с РПП наиболее эффективной считается терапия, основанная на семье (FBT или Family based therapy). Один из ключевых принципов которой – активное вовлечение родителей (и других родственников) в контроль питания подростка, страдающего расстройством питания. Потому что многие подростки, особенно истощённые в результате анорексии, просто физически не способны сами вернуть контроль над питанием. И поэтому на первом этапе родители с помощью специалиста обучаются тому, как последовательно и принципиально, но в то же время в поддерживающей манере контролировать питание ребёнка. И только потом, по мере улучшения физического и эмоционального состояния, ребёнок может учиться тому, как самостоятельно поддерживать нормальное питание. И уже гораздо позже в терапии переходят к работе с психологическими факторами, повлиявшими на РПП. Более подробно об этом виде терапии при РПП у подростков смотрите очень эмоциональное видео ниже (для просмотра включите в ролике русские субтитры!).
Если же говорить о работе со взрослыми людьми, страдающими РПП, то и здесь помощь близких может помочь в решении вопроса о том, что и как правильно делать при наличии булимии.
В чём именно может заключаться эта помощь?
Во-первых, благодаря общению со специалистом и самостоятельному изучению вопроса РПП, у близких людей сформируется адекватное представление о том, что происходит при нарушениях питания. Потому что очень часто родные человека, страдающего булимией, имеют лишь поверхностные и часто искажённые знания. Например, думают, что это просто вопрос силы воли, или дурного воспитания, или вредная привычка, или «модное заболевание».
Во-вторых, близкие могут перестать говорить те слова и делать те действия, которые усугубляют расстройство человека с булимией. Например, могут перестать комментировать внешность, шутить над весом, указывать на то, что надо поесть, покупать и подсовывать наиболее вкусную еду или, наоборот, прятать ей и т.д.
И, в-третьих, близкие могут научиться тому, какие слова и действия, наоборот, будут являться поддержкой и заботой. И помогут их родственнику быстрее справиться с расстройством. Например, вопросы «как ты себя чувствуешь?», «я готов\готова тебя поддержать», «я вижу, как тебе трудно, я рядом с тобой», а также тактильный контакт, совместное время, разговоры по душам и т.д.
Конечно, взрослый человек, страдающий булимией, может справиться с этим расстройством и без поддержки близких. Но то, насколько больше сил ему для этого придётся потратить и насколько более долгим будет этот процесс, никто не может знать заранее. Поэтому при возможности важно включать близких людей в такую работу.
Совет № 5.
ПСИХОЛОГИЯ: что делать, чтобы найти причины булимии?
От этого совета зависит, вернётся ли расстройство вновь или будет ремиссия.
Собственно, этот совет – это и есть непосредственно психотерапия расстройств пищевого поведения. Когда работа ведётся уже не с едой и даже не с пищевым поведением как таковым, а с теми внутренними процессами, которые повлияли на появление булимии. И которые могут повлиять на её возвращение, даже если к этому моменту ушло переедание и компенсаторное поведение.
Итак, что включает в себя психотерапевтическая часть работы с булимией?
В первую очередь, это несколько универсальных тем, которые важны почти для каждого клиента с данным расстройством.
Эта тема восприятия своей внешности, своего тела и веса. И тема, связанная с регуляцией своих эмоций (умение замечать, называть, проживать, говорить о своих чувствах конструктивными способами, не прибегая к еде).
Во вторую очередь, это более индивидуальные темы, которые могут встречаться у конкретного клиента. И влиять на возникновение или поддержание булимии. Например, перфекционизм, трудность в выстраивании межличностных границ, переживание травматичного опыта (физического, сексуального насилия, катастроф, увечий и пр.), и так далее.
Работа с изменением восприятия тела при булимии.
Это огромная и очень важная часть терапевтической работы, которая позволяет в итоге сформировать новое устойчивое доброжелательное отношение к своему телу, внешности, весу.
Для этого бывает очень важным проработать несколько ключевых историй.
Первая история – идея о сверхценности худобы (стройности).
Когда человек верит в то, что стройность – одна из наивысших ценностей, и быть стройным – значит, быть здоровым, успешным, красивым, популярным и т.п.
Эту идею подпитывают множество убеждений, чаще всего иррациональных. И задача психотерапии в этом контексте – помочь увидеть человеку иррациональную природу большинства из этих убеждений. И заменить их на рациональные.
Например, у многих есть убеждение, что стройность ведёт к здоровью, а лишний вес – к болезни. Однако современные научные исследования говорят как минимум о неоднозначной взаимосвязи между весом человека и его здоровьем.
В частности, очень объёмное исследование доктора Кэтрин Флегал с коллегами от 2016 года, в котором анализировались данные почти 3 миллионов человек, показало, что наименьший риск смертности был у людей с индексом массы тела от 25 до 29,9. То есть, ровно у тех, кого сейчас по классификации ВОЗ относят к категории «имеющие избыточный вес».
На эту тему есть и другие исследования. А кроме них нередко можно обратиться и к личному опыту самого человека. Например, многие клиенты на консультациях рассказывают, что когда худели до желаемого веса, то не всегда или не во всём чувствовали себя лучше физически. Хотя, согласно убеждению «стройность = здоровье», должны были бы чувствовать себя только лучше.
Подпитывать идею о сверхценности стройности и определённой цифры на весах, безусловно, могут и СМИ, тысячи всевозможных пабликов и каналов в соцсетях, многочисленные шоу, марафоны похудения, книги про диеты и т.п.
Когда из каждого утюга тебе кричат, что жизненно важно похудеть, то очень сложно совсем не обращать на это внимание.
Однако такое критическое, часто обесценивающее отношение к своему телу можно изменить. Да, часто это не просто и не быстро, но возможно.
А если это удастся, значит, уйдёт и само желание – во что бы то ни стало выглядеть определённым образом.
А, соответственно, человек перестанет делать все те действия, которые раньше он делал, чтобы «прийти в форму». Перестанет ограничивать себя, сидеть на диетах, отказываться от любимой еды, изнурять себя интенсивными нагрузками, тратить время и деньги на БАДы для похудения, перестанет ежедневно взвешиваться, по сто раз на дню смотреть в зеркало или, наоборот, избегать зеркал вообще, перестанет делать много-много того, что забирает драгоценное время жизни.
Вторая история – умение различать образ тела и само тело.
Многие люди, пытающиеся понять, что нужно делать в случае с булимией, говорят, что бояться поправиться или, по крайней мере, что им не нравится их нынешнее тело. Когда спрашиваешь, почему они так считают, большинство отвечает что-то по типу «я смотрю в зеркало и вижу, что есть складки, толстый живот, бёдра» и т.п.
Тем самым, человек неосознанно ставит знак равенства между образом тела (отражением в зеркале) и собственно самим телом. А это не одно и то же.
Чтобы это проверить, вы можете провести маленький простой эксперимент.
Когда никого не будет дома, зайдите в комнату или ванну, где у вас есть зеркало (желательно в полный рост), прикройте глаза и начните немного двигаться в такт какой-то любимой музыке (которую можно напевать про себя или включить). И когда будете танцевать, обратите внимание на то, как вы ощущаете и воспринимаете своё тело.
А потом откройте глаза, продолжая двигаться, и увидьте себя в зеркале. И посмотрите на то, поменяются ли ваши ощущения. Очень многие смогут заметить, что поменяются.
Это покажет вам на собственном опыте разницу между нашим восприятием тела и реальностью самого тела.
Почему это важно?
Потому что наше восприятие может нас обманывать, быть искажённым, неточным. Но если я ему на 100% доверяю, то что мне захочется сделать, когда я увижу себя в зеркале? Правильно! Похудеть. Или, как минимум, подкорректировать свои объёмы в каких-то местах.
Если же я понимаю, что моё восприятие может быть иногда искажённым, тогда я буду пытаться сделать что-то не с телом, а с восприятием.
Чтобы это было более понятно, давайте разберём ещё один очень наглядный пример.
Ниже приведена картинка – я попрошу вас посмотреть на неё и сразу же сказать, как вам кажется: горизонтальные линии на ней параллельны или нет?
Большинство людей обычно отвечают, что НЕ параллельны.
Тогда возьмите линейку, приложите к экрану, — и вы убедитесь, что они параллельны друг другу.
Что произошло?
Секунду назад вы увидели картинку и ваше восприятие (зрительное) сказало вам «Реальность такова: эти линии не параллельны». И вы, скорее всего, полностью доверились вашему восприятию.
Но потом вы приложили линейку. И уже ваш мозг (ваш опыт, знания) плюс ваше восприятие сказали: эти линии на самом-то деле параллельны. А значит, тот вывод, который вы сделали ранее – ошибочен.
То есть, ваше восприятие вас обмануло.
А когда вы смотрите на себя в зеркало – вы тоже полагаетесь на 100% на ваше восприятие, верите ему и, скорее всего, не подвергаете сомнению. В том числе, когда оно говорит вам: «ты толстая», «у тебя вот тут жир», «у тебя вот тут обвисла кожа», «ты некрасивая» и т.п.
Но ведь если в случае с очень простой картинкой ваше восприятие может ошибиться, то неужели оно не может ошибиться, когда речь идёт про гораздо более сложный объект – отражение нашего тела?!
И вот такая терапевтическая работа с обучением навыку разделять наш образ внешности (тела) от самого тела – тоже является важной частью формирования спокойного отношения к тому, как я выгляжу.
Работа с обучением эмоциональной грамотности при булимии.
В рамках этой работы можно научиться по-новому обходиться со своими чувствами. И благодаря этому перестать использовать для их регуляции еду (переедания/отказ от пищи), компенсаторные механизмы (рвоту, интенсивные нагрузки), постоянный контроль тела и т.п.
Что значит «обучение эмоциональной грамотности»?
Во-первых, это обучение умению распознавать свои чувства и правильно обозначать их.
Когда я могу понять, что сейчас мне не просто плохо, а я чувствую тревогу. А сейчас – вину. А сейчас – злость.
Даже то, что я назвал, что я чувствую, уже может помочь снизить интенсивность самого чувства.
Во-вторых, это умение понимать свои чувства.
То есть, понимать, какие важные функции выполняет каждое чувство. Про какие важные потребности оно обычно сообщает.
Например, если я в какой-то ситуации почувствовал злость или раздражение, то я могу понять, что, скорее всего, нарушены мои границы. Может кто-то грубо поговорил со мной или не выполнил договорённостей, или навёл беспорядок на моём рабочем столе, или позволил сказать мне что-то, что я считаю неприемлемым. И тогда, почувствовав злость и поняв, «про что она», я могу лучше понять, что мне на самом деле хочется.
В-третьих, это умение проживать и выражать чувства.
Вместо того, чтобы подавлять и прятать их внутри.
Например, когда я чувствую сильную печаль, я могу позволить себе поплакать или попросить поддержки у близкого человека. И таким образом выразить свою печаль безопасно.
Или, если я чувствую тревогу за кого-то, то я могу просто сказать об этом. Вместо того, чтобы накапливать её, а потом переедать / отказывать себе в еде, чтобы на самом деле таким способом справиться с тревогой.
На первый взгляд это может показаться очень простым. Но на самом деле это очень большая и важная работа. Тем более, что понимать и выражать свои чувства нас обычно не учат ни в детском саду, ни в школе, ни в институте. А дома, в нашей родительской семье, учат этому так, как умеют.
Поэтому и получается, что кто-то привыкает подавлять все свои чувства. Кто-то может выражать одни, но боится проявлять другие. Кто-то, наоборот, не может сдерживать чувств, что сразу приводит к ссорам и конфликтам. Кто-то вместо того, чтобы чувствовать злость на другого, «поворачивает» её на себя (аутоагрессия).
И во всех этих случаях переедания или попытки контроля еды могут кратковременно помогать справляться с такими чувствами.
Но важно также смотреть, что это даёт в долгосрочной перспективе?
А там часто оказываются весьма печальные последствия.
Кстати, если вам интересна именно эта тема – про обучение эмоциональной грамотности, то вот здесь вы можете пройти мой интернет-тренинг «Воспитание чувств». Он в открытом доступе бесплатно. И там очень много всего полезного.
Безусловно, психологических причин расстройств пищевого поведения может быть гораздо больше, чем тут перечислено.
В том числе, и причин переедания при булимии. Вот тут, например, я описываю 20 психологических причин переедания, с которыми сталкивался на практике у своих клиентов с разной периодичностью. Некоторые из них, возможно, будут актуальны и для вас.
И тогда на этом этапе работы с булимией важно понять, что делать для устранения именно от этих причин.
P.S.
Вот вкратце 5 советов о том, что делать, если у вас булимия. Конечно, каждый совет можно было бы расписать в 10 раз подробнее, то тогда вероятность того, что статью дочитают до конца, стремилась бы к нулю.
В любом случае, если вы всерьёз намерены избавиться от булимии, то рекомендую вам сверять свой путь с этими советами. Вне зависимости от того, будете ли вы идти по этому пути сами или в сопровождении специалиста.
— Позволяет понять вид расстройств пищевого поведения и степень тяжести — Благодаря этому позволяет определить необходимый уровень помощи (стационар, фармакотерапия + психотерапия, только психотерапия) — Помогает спрогнозировать примерный срок терапии (краткосрочно — 2-3 месяца; среднесрочно — 6-12 месяцев, долгосрочно — более 1 года) — Даёт возможность лично пообщаться и понять, подходит ли вам специалист — Помогает задать все вопросы, волнующие вас на начальном этапе — Помогает начать действовать!
Как проходит:
— По скайп/вотсап/вайбер/зум — Из любой точки мира, где есть интернет — 30-40 минут
Кто проводит:
— Провожу я, Леонов Сергей, психолог, специалист по РПП с опытом работы более 14 лет.
Что, если мне не подойдёт:
— Это нормально, вы сэкономите деньги и время, и сможете попробовать консультацию с другим специалистом.
Как записаться:
— WhatsApp +79097007669 — через соцсети в разделе Контакты — через форму ниже
Я отвечу вам в течение 1-2 дней.
Так же для подстраховки вы можете написать СМС/сообщение в WhatsApp на номер 89097007669 с текстом «заявка», указав тем самым, что вы отправили заявку через сайт (редко, но такое бывает, что заявка с сайта могут не дойти или человек указал ошибочную электронную почту).
Рад видеть Вас здесь! Меня зовут Леонов Сергей, я психолог и специалист по РПП с опытом работы более 17 лет. Если вы тут, значит, скорее всего, у вас есть вопросы про пищевое поведение, внешность или вес. И тогда вас может заинтересовать онлайн-тренинг"Еда. Вес. Свобода!", который я буду проводить уже в 8-й раз и регистрация на который уже открыта. Все подробности вы можете узнать >>>здесь<<<