С завидной регулярностью я слышу, как уважаемые мной врачи, придерживающиеся принципов доказательной медицины (далее для краткости «докмед врачи»), говорят о доказательной психотерапии. С чем-то из того, что я слышу, я полностью согласен, что-то считаю спорным, а что-то прямо-таки режет слух и даже, на мой взгляд, может вводить в заблуждение слушателей и читателей (и пациентов).
С этой целью я решил провести небольшой ликбез относительно противоречивости термина «доказательная психотерапия», особенно, когда о ней пишут врачи. И часто пишут в довольно категоричной форме.
Поэтому, надев невидимые доспехи и другие средства индивидуальной защиты; приготовившись к тому, что буду гоним и порицаем не только докмед врачами, но и некоторыми коллегами-психологами; предварительно проведя несколько раз мышечную релаксацию для того, чтобы справиться с подступающей тревогой, — начну!
1. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ НЕ РАВНО ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА.
Многие докмед врачи предполагают, что доказательная психотерапия – это примерно то же, что и доказательная медицина, только применительно к психологической помощи.
И уже здесь кроется большой источник непонимания. Потому что доказательная медицина, предполагает, что помимо клинического мышления врача и предпочтений пациента, врач опирается на данные научных исследований. А поскольку эти данные могут быть очень разные по степени достоверности, то «золотым стандартом» считаются метаанализы и РКИ, то есть, рандомизированные плацебо контролируемые слепые исследования.
Например, если необходимо проверить, работает ли лекарство А в отношении такой-то соматической патологии, то для этого надо:
А. Рандомизировать участников исследования, т.е. случайным образом распределить в контрольную и экспериментальную группы. Б. Контрольной группе давать препарат-пустышку (плацебо). В. Сделать двойное ослепление, т.е. сделать так, чтобы ни участники, ни врачи, которые будут давать лекарство, не знали, в каком случае это плацебо, а в каком настоящий препарат.
Так мы можем убедится, что препарат А действительно обладает лечебным эффектом или же не обладает им (не превосходит плацебо).
Теперь давайте представим, что мы перенесли этот же механизм исследования на психотерапию. И решили оценить, например, эффективность КПТ в лечении расстройств пищевого поведения.
Для этого мы точно так же следуем строгим научным принципам:
А. Рандомизируем участников. Это вполне реально в случае с психотерапией. Хотя уже тут начинаются первые сложности.
Например, если нам надо выяснить эффективность КПТ именно при РПП, то мы должны отобрать для исследования только людей с РПП. Но дело в том, что РПП – это целый спектр расстройств. Хорошо, допустим мы взяли только людей с булимией. Но опять же, из научных данных нам известно, что коморбидность при РПП достигает иногда 40, 50 и более %. Соответственно, в нашей группе будут люди с РПП и депрессией, с РПП и ОКР, с РПП и тревогой и т.д. И у всех это будет в разном соотношении. И уже на этапе отбора мы столкнемся с тем, что отобрать людей с «чистой» булимией без всего, чтобы понять, насколько КПТ эффективна именно при булимии, очень сложно.
Но допустим, мы с этим как-то справились или пренебрегли. Что дальше?
Б. Даём контрольной группе плацебо.
И здесь мы сразу упираемся в стену. Какое плацебо мы можем дать в случае с психотерапией? В медицине это таблетка-пустышка, которую невозможно отличить от настоящей. А в психотерапии «пустышкой» можно было бы назвать, например, имитацию терапии (встречи той же частоты и длительности, но без активного терапевтического ингредиента). Такие дизайны существуют, но они крайне сложны этически и методически. На практике чаще сравнивают КПТ не с плацебо, а с «лечением как обычно», с листом ожидания или с поддерживающими беседами.
Но! В отличие от таблетки, здесь участник всегда понимает, что он не получает КПТ (если это не сравнение двух активных методов). А значит, эффект ожидания, вера в лечение и другие субъективные факторы не контролируются так же жёстко, как в медицинском исследовании. И это принципиальное ограничение, а не просто техническая деталь.
В. Проводим двойное ослепление.
Применительно к нашему исследованию это означало бы, что ни терапевт, ни пациент не знают, кто получает КПТ, а кто — контрольное воздействие.
И вот тут мы окончательно попадаем в тупик. Психотерапевта ослепить невозможно — он прекрасно знает, какой метод он применяет. Пациента в принципе можно ослепить, если сравнивать две разные терапии (например, КПТ и гештальт), но не если сравнивать терапию с отсутствием терапии. Единственное, что реально сделать — это ослепить независимого оценщика, который измеряет результат и не знает распределения по группам.
Но это уже не двойное слепое, а одинарное слепое исследование. И оно даёт более низкий уровень доказательности, чем в медицине.
Т.о. если просто брать кальку с доказательной медицины, то уже на этом этапе мы видим: применительно к психотерапии мы не можем провести РКИ того же качества, что и для лекарств.
Но это только часть трудностей, возникающие с доказательной психотерапией в понимании докмед врачей.
2. ВСЯ ПСИХОТЕРАПИЯ НЕ СВОДИТСЯ К НЕСКОЛЬКИМ ОТДЕЛЬНЫМ МЕТОДАМ.
Ещё одна проблема — с редуцированием всей «работающей» психотерапии до КПТ, ДБТ и ещё буквально нескольких методов. У непосвящённых людей (в т.ч. и пациентов таких врачей) может сложиться мнение, что только эти методы психотерапии и помогают, а все остальные — нет.
Это, мягко говоря, не так. Исследования эффективности разных методов психотерапии в целом и методов в отношении конкретных психологических проблем и психических расстройств в частности, – проводятся. Если нужно, могу скинуть ссылки на исследования эффективности в гештальт-терапии, психодинамической терапии, танцевально-двигательной терапии и других методах. Есть даже попытка нейробиологического обоснования (о, Боже!) – психоанализа (см. нейропсихоанализ Солмса).
Кстати, маленькое отступление про психоанализ.
Многие сторонники доказательной психотерапии особенно сильно топят за ненаучность и псевдопользу психоанализа.
Но психоанализ (не путать с психоаналитической терапией) по большому счёту – это вообще не метод психотерапии. А метод самопознания. С помощью такого психологического инструмента как, например, свободные ассоциации, используемые психоаналитиком в рамках специально созданной аналитической обстановки.
Просто обучение психоанализу в разы дольше и дороже, чем многим методам психотерапии. А часть обучающихся и вовсе отсеивается по дороге, поскольку «увидеть себя – зрелище не для слабонервных». А психоанализ сталкивает нас с правдой про нас самих, от которой наш же разум пытается нас защищать.
В чём-то это можно сравнить с опытом, кода человек верил в Бога, а потом перестал. Я вот верил где-то до конца универа. А потом постепенно стал отходить от этой веры. И сейчас не верю совсем. Стала ли моя жизнь от этого легче? Точно нет. Могу ли я взять и легко снова начать верить? Тоже нет. Но что-то важное мне эта трансформация точно дала. Так же и психоанализ: он не направлен на облегчение симптомов, и после него жизнь точно не станет легче. Поэтому сравнивать его в любым другим методом психотерапии (особенно КПТ) вообще нет никакого смысла:)
Возвращаясь к сути разговора, можно сказать, что широко используемых и рекомендуемых для использования методов психотерапии довольно много.
Например, на сайте такой крупной организации как Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига перечислены как наиболее известные такие методы: • когнитивно-поведенческая терапия • психодинамическая терапия • гештальт-терапия • экзистенциальная терапия • телесно-ориентированная психотерапия • семейная и системная терапия • арт-терапия
Российская психотерапевтическая ассоциация говорит о возможности использования гештальт-терапии, экзистенциальной, семейной и супружеской, музыкальной, позитивной, психоаналитической терапии, а также психоанализа и клинического гипноза.
На сайте Американской психиатрической ассоциации в разделе для семей и пациентов указываются следующие виды психотерапии (без указания на то, что какие-то из них более эффективны): — конгитивно-поведенческая терапия — интерперсональная терапия — диалектико-бихевиоральная терапия — психодинамическая терапия — психоанализ — поддерживающая терапия — а также дополнительные виды, которые могут быть использованы вместе с каким-то из этих методов (анималтерапия, терапия творческим выражением, игровая терапия).
Почему же докмед врачи чаще всего апеллируют именно к КПТ и Ко?
На мой взгляд причины 3:
1. КПТ действительно имеет больше РКИ высокого качества, чем многие другие методы, потому что КПТ легче стандартизировать и легче отделить от неспецифических факторов.
2. Во многих странах, где развита страховая медицина, страховые компании будут охотнее покрывать краткосрочные структурированные методы терапии. Куда и попадает КПТ и ряд других методов. А то, что лучше покрывается страховкой, выгоднее исследовать (читай – легче получить финансирование на исследование эффективности).
3. Само устройство КПТ и сходных терапий гораздо ближе к образу мышления врача. Тут есть структура, протоколы, предписания, рекомендации, домашние задания, схемы, алгоритмы, то есть, много-много-много всего «рационального».
Вот только когда перед тобой на психологической консультации оказывается человек, который вдруг начинает плакать; или человек, который начинает говорить, что ты худший психолог, которого он видел; или человек, который говорит ровным спокойным тоном о пережитом им когда-то насилии в то время, как тебя самого разрывает на части от его истории, то не всегда достаточно только «рационального».
Важную роль будут играть т.н. «метанавыки»:
— умение слушать и не перебивать
— эмпатия
— способность замечать свои телесные и эмоциональные реакции, которые возникают в ответ на рассказ клиента
— способность выдерживать сильные чувства (как свои, так и клиента)
— навык самораскрытия (и знание, когда, с кем и как его уместно применять)
— способность иногда просто проявить человеческое отношение, сняв на несколько секунд маску профессионала.
И много-много чего ещё.
Но вся заковыка в том, что этим метанавыкам невозможно научиться только лишь на рациональном уровне, понимая, как это должно работать. Для этого нужен опыт особых терапевтических отношений (в группе, индивидуально), личная терапия, супервизия, обязательно – опыт собственных ошибок и его рефлексия, хороший контакт с собственным телом и чувствами и т.д. Да, в подходах КПТ 3-й волны (АСТ, DBT), части из этих метанавыков тоже уделяется внимание, не спорю. Но в публичном поле всё равно чаще всего акцент делается именно на КПТ и на рациональность.
Поэтому любовь докмед врачей и многих психологов к доказательной психотерапии мне вполне понятна.
3. ДОКАЗАТЕЛЬНЫЙ ПСИХОТЕРАПЕВТ/ПСИХОЛОГ НЕ ЗНАЧИТ КВАЛИФИЦИРОВАННЫЙ СПЕЦИАЛИСТ.
Поскольку термин «доказательная психотерапия» стал использоваться всё чаще, то не такой уж редкостью стали случаи, когда под «вывеской» доказательной психолога или психотерапевта скрывается кто-то другой.
Чтобы понять, как это может выглядеть и какой вред нанести пациенту/клиенту, приведу пример.
Родители девочки-подростка с анорексией обращаются к докмед психиатру, который ещё и в теме РПП. Психиатр даёт на 100% грамотные рекомендации по фармакотерапии, а также указывает на необходимость подключения психотерапии (что тоже пря «респект и уважуха»). И прямо в заключении прописывает рекомендуемые им методы: КПТ, ДБТ и ещё несколько. Ссылаясь на их доказательность (это, кстати, реальный случай, когда родители мне передали такое заключение).
Родители, полностью доверяя таким рекомендациям, идут в интернет и ищут там, например, КПТ-терапевта, который работает с РПП у подростков.
И, допустим, находят сайт такого терапевта, который пишет, что использует только доказательный метод, а именно КПТ.
И родители к нему обращаются, начиная работу с подростком. Идёт время, вес у девочки продолжает падать, здоровье ухудшаться, настроение всё больше смещаться в сторону депрессивного. Хорошо, если родители вовремя это заметят и поменяют специалиста.
Но что же произошло?
А произошло то, что родители не могли проверить.
Ведь КПТ действительно является одним их наиболее эффективных методов при РПП. И это действительно доказано многими-многими исследованиями. Вот только это ни разу не гарантирует, что специалист, который называет себя КПТ-терапевтом и говорит, что опирается только на доказательную психотерапию, будет грамотным.
Потому что может так оказаться, что обучался КПТ он дистанционно. Да ещё и в каком-нибудь региональном институте доп.образования. Где ему меньше чем за год выдали диплом гос.образца, в котором написано «присуждена квалификация «психолог» с правом ведения профессиональной деятельности» с использованием КПТ.
Но за год невозможно стать хорошим психологом или психотерапевтом. Тем более, обучаясь непонятно где и непонятно у кого.
Однако формально – не придерёшься. Диплом психолога есть? Есть. Использует КПТ? Использует. КПТ относится к методу первого выбора при РПП? Относится. Значит перед нами самый что ни на есть доказательный психолог…
К слову, если бы я вдруг в 40 лет почувствовал, что моё призвание – это быть хирургом, и мне бы показалось, что я могу это делать лучше других, то я бы при всём желании не смог за 1, 2, 3 года выучиться на хирурга и быстренько начать практиковать. К счастью, не смог бы!
С психологическими услугами, к сожалению, совсем не так.
ВЫВОД.
Тем не менее, я считаю, что исследования в психологии и психотерапии нужны, и очень здорово, что они проводятся!
Но вот чего бы мне хотелось от уважаемых мной докмед врачей (да и коллег психологов тоже), так это немного меньше категоричности в вопросах о доказательной психотерапии. И если и рекомендовать, то не столько конкретные методы, а, скорее, конкретных специалистов. Которым вы доверяете и к которым с лёгким сердцем можете направить своих пациентов и/или ваших подписчиков в соцсетях.
А завершить мне хотелось бы мыслью, которой более 20 лет назад во время моей учёбы на факультете психологии поделился с нами наш преподаватель. Мысль заключалась в том, что опытные психотерапевты из совсем разных направлений психотерапии гораздо больше похожи друг на друга в своей работе, чем неопытные терапевты из одного и того же направления.
P.S.
Несколько «зарисовок», которые позволяют увидеть многомерность процесса психотерапии, где доказательность является лишь одним из измерений.
«…Весь следующий день Эмили не выходила у меня из головы, и я отправил ей электронное письмо. В нем я принес искренние извинения за то, что был не готов к встрече, а также выразил надежду, что, несмотря на это обстоятельство, наша беседа не прошла даром.
Через сутки я получил ответ: она писала, что растрогана моими извинениями и благодарна за все наши сеансы. Пропустив несколько строк, она добавила: «Больше всего меня тронули ваши добрые поступки между встречами: вы одолжили мне тридцать долларов на такси до аэропорта, потому что у меня не было американских денег, в конце одной из встреч разрешили обнять вас, отказались принять оплату за наш последний сеанс, а теперь прислали трогательное письмо с извинениями.
Вы относились ко мне не столько как терапевт к пациенту, а скорее как человек к человеку. Это оказало огромное влияние на меня (и на моих собственных клиентов). Отрадно сознавать, что, даже когда мы ошибаемся (ибо все мы люди), мы можем исправить ситуацию благодаря присущей нам искренности и доброте».
Я всегда буду благодарен Эмили за это письмо. Оно помогло мне смириться с мыслью, что пора оставить психотерапию».
Ирвин Ялом. Вопрос смерти и жизни.
«…У меня на излечении был мальчик, брошенный при рождении родителями и помещенный в приют. В возрасте 11 месяцев он был усыновлен. И в этом возрасте приемные родители дали ему другое имя, Фредерик, отличное от предыдущего. Но об этом мать ничего не сказала на предшествующих курсу лечения приемах.
Фредерик поступил на консультацию в возрасте 7 лет с симптомами психотического характера. Начало психоаналитического лечения показало, что он слабослышаший. С ним проводилась соответствующая работа, и с помощью психотерапевтической работы его интеллект пробудился, разрешилось недержание сфинктера.
Он полностью адаптировался к классу по своему возрасту, но в школе отказался читать и был неспособен писать. Однако я заметила, что он пользуется буквами и в частности буквой А, которая обнаруживается повсюду, написанная во всех направлениях и во всех рисунках. «Это А?». Он дает знак, что да. Я повторяю вопрос: «И это тоже?» (Буква «А» наизнанку). Он отвечает «Да» на вдохе, в то время как он разговаривает звуками на выдохе.
Учительница мне сообщила, что он участвует во всех видах деятельности, но отказывается учиться писать и читать.
Я пытаюсь понять, что бы могло быть обозначено этими «А», поскольку в семье нет никого, чье имя начиналось бы с этой буквы. Интерпретация, что речь могла бы идти о педагоге из консультации, имя которой начинается с «А», оказывается безрезультатной. И тогда приемная мать мне сообщает то, чего мы не знали: ребенка звали в момент усыновления Арман. Это мне позволяет сказать ребенку, что, возможно, «А» в его рисунках означает Арман и что он, вероятно, очень страдал от перемены имени при усыновлении. О нем его очень рано информировали. Но эта интерпретация не дала никакого результата.
И тогда — и это свидетельство важности образа тела аналитика, поскольку то, что последовало, не было даже осмыслено мной, — после некоторого периода молчаливого ожидания, когда ребенок был занят рисованием или лепкой, а я — размышлением, мне пришло в голову позвать его, не обращаясь к нему непосредственно, не глядя на него, т. е. не обращаясь к его персоне, представленной его телом в моем присутствии, но более громким голосом, разным тоном и интенсивностью. Я поворачивала голову в разные стороны, к потолку, смотрела под стол, как будто я звала кого-то в пространстве, не зная, где он: «Арман!.. Арман!.. Арман!..».
Присутствующие на консультации в приюте Труссо увидели, как ребенок слушает, поворачиваясь ухом во все стороны комнаты. Не глядя на меня, так же, как и я не глядела на него. Я изображала мимически поиск некоего Армана, и наступил момент, когда глаза ребенка встретились с моим взглядом, и я ему сказала: «Арман — это твое имя до того, как тебя усыно¬вили». И я увидела в глазах ребенка исключительную интенсивность.
Субъект Арман, переименованный, смог связать свой образ тела с образом тела Фредерика, тем же самым субъектом, названным так в 11 месяцев. Произошел совершенно бессознательный процесс: он имел потребность услышать это имя, но сказанное не нормальным голосом, принадлежащим мне, кого он знал, который обращался к нему в его теле сегодняшнем в пространстве теперешней реальности, но голосом, не отмеченным определенным местом, голосом головы, голосом извне, зовущим его без непосредственного обращения к нему. Это был голос, похожий на голоса неизвестных нянь, которые он слышал, когда о нем говорили или когда его звали в то время, когда он был в приюте для брошенных детей. Это было обретение в переносе на меня, психоаналитика, его архаичной идентичности, потерянной в возрасте 11 месяцев, что позволило ему преодолеть в течение последовавших двух недель испытываемые им трудности в обучении чтению и письму».
Франсуаза Дольто. Бессознательный образ тела.
«У многих женщин в психотерапии происходит прорыв, когда они просто позволяют себе расслабиться и заплакать, тем самым выражая свои травмы. Довольно часто, плача, они чувствуют стыд и унижение. И вместе с тем их слезы часто приносят пользу и вселяют надежду, ибо они разрушают их защиты и становятся свидетельством существующей травмы, которую нужно принять, прежде чем ее исцелить. Как сказала одна женщина: «Когда человек плачет и не может назвать причину, это приносит огромное облегчение. Раньше я думала, что у меня всегда должен быть ответ или объяснение. Возможность плакать во время терапии в присутствии внимательного психотерапевта позволила мне полностью признать свою боль и ощутить свою рану».»
Линда Шиерз Леонард. Эмоциональная женская травма: исцеление детской травмы, полученной дочерью в отношениях с отцом.
«Женщина на приёме рассказывала мне: «Я была у двадцати шести врачей, которые проводили со мной обследование. Один из них продержал меня в больнице две недели, проводя обследование. Другой тоже проводил обследование и продержал неделю. В конце концов они сказали мне: «Лучше обратитесь к психиатру, похоже, вам слишком нравятся медицинские обследования». Вот такую историю рассказала мне эта женщина.
Я спросил ее: «Что же вы делали необычного во время обследований, что мешало врачам?» Она долго думала, прежде чем ответить, и наконец, сказала: «Я всегда чихала, когда они начинали осматривать мою правую грудь». Я сказал: «Вам сорок восемь лет, и вы всегда чихаете, когда прикасаются к вашей правой груди. Врачам вы рассказывали, что у вас в молодости была гонорея и сифилис и вы чихаете, когда трогают вашу правую грудь. К тому же, врачи при этом всегда прекращали обследование груди». «Все верно», ответила она.
Я сказал: «Тогда я отправлю вас к гинекологу, и вы можете послушать все, что я буду ему говорить по телефону». Я позвонил гинекологу и сказал: «У меня в кабинете сидит сорокавосьмилетняя пациентка, и я думаю, что у нее в правой груди опухоль. Я не знаю, доброкачественная она или злокачественная. Есть некоторые психологические признаки. Я посылаю ее к вам и прошу внимательно обследовать ее правую грудь. И если что-то окажется не так, то прямо из кабинета везите ее в больницу, потому что это одна из тех пациентов, которые могут убежать».
Он внимательно обследовал ей грудь. И немедленно повез в больницу. Там ей была сделана операция по удалению злокачественной опухоли. Пациенты непроизвольно выдают страхи, которые пытаются скрыть.
В данном случае Эриксон советует психотерапевтам наблюдать не только явные проявления, но и то, что пациент пытается скрывать. Он обращает наше внимание на то, что пациенты часто выдают скрываемое косвенным образом, пытаясь отвлечь нас в сторону от важного обстоятельства. Он указывает пациентке, что она без утайки рассказывает о перенесенных в молодости венерических заболеваниях и в то же самое время отвлекает внимание от своей правой груди. Такое неосознаваемое поведение преследовало цель избежать знания об ужасавшем ее диагнозе – раке молочной железы. Эриксон и в самом деле опасался, что ее страх перед знанием своего диагноза (который она сама себе уже поставила) заставит ее избегать операции.»
Милтон Эриксон. Мой голос останется с вами.
«Аннулирование – термин, обозначающий бессознательную попытку уравновесить некоторый аффект (обычно вину или стыд) с помощью отношения или поведения, которые магическим образом уничтожают этот аффект.
Ярким примером аннулирования может служить возвращение супруга домой с подарком, который предназначен для компенсации вспышки гнева накануне вечером. Если мотив осознается, мы технически не можем называть это аннулированием. Но если аннулирующий не осознает чувства стыда или вины, и, следовательно, не может осознавать собственного желания искупить их, мы можем применять это понятие.
Одна из моих пациенток иногда приносила мне в подарок цветы. Она была очень тревожной и могла бы принять мой отказ от подарка или даже анализ причины, по которой она мне его дарит, за глубинный отказ от ее искренних импульсов. Поэтому я длительное время не предпринимала попыток исследовать значение подобного поведения.
Однако моя пациентка смогла осознать тот факт, что она стремилась принести мне букет именно в тот момент, когда была особенно зла на меня. «Я думаю, что на самом деле это были цветы на вашу могилу», — объяснила она улыбаясь.»
— Позволяет понять вид расстройств пищевого поведения и степень тяжести — Благодаря этому позволяет определить необходимый уровень помощи (стационар, фармакотерапия + психотерапия, только психотерапия) — Помогает спрогнозировать примерный срок терапии (краткосрочно — 2-3 месяца; среднесрочно — 6-12 месяцев, долгосрочно — более 1 года) — Даёт возможность лично пообщаться и понять, подходит ли вам специалист — Помогает задать все вопросы, волнующие вас на начальном этапе — Помогает начать действовать!
Как проходит:
— По скайп/вотсап/вайбер/зум — Из любой точки мира, где есть интернет — 30-40 минут
Кто проводит:
— Провожу я, Леонов Сергей, психолог, специалист по РПП с опытом работы более 14 лет.
Что, если мне не подойдёт:
— Это нормально, вы сэкономите деньги и время, и сможете попробовать консультацию с другим специалистом.
Рад видеть Вас здесь! Меня зовут Леонов Сергей, я психолог и специалист по РПП с опытом работы более 20 лет. Если вы тут, значит, скорее всего, у вас есть вопросы про пищевое поведение, внешность или вес. И тогда вас может заинтересовать онлайн-тренинг"Еда. Вес. Свобода!", который я буду проводить уже в 10-й раз и регистрация на который уже открыта. Все подробности вы можете узнать >>>здесь<<<
